A fin de prepararse para la cita con su médico, utilice esto espacios en blanco que correspondan a su caso. Esta información ayudará al médico a entender su problema de control de la vejiga.
Tomo estas medicinas recetadas:
medicina: ________________ dosis: _______________
medicina: ________________ dosis: _______________
medicina: ________________ dosis: _______________
Tomo estas medicinas de venta libre (como Tylenol, aspirina o Maalox):
medicina: ________________ dosis: _______________
medicina: ________________ dosis: _______________
medicina: ________________ dosis: _______________
Si usted toma más medicinas, haga una lista de ellas en una hoja aparte.
Empecé a tener problemas de vejiga:
_ en los últimos meses
_ hace 1 ó 2 años
_ hace ________ años
Número de hijos que he tenido:___________
Fechas:__________
Mi menstruación se ha retirado (menopausia).
Fechas:__________
Tuve una cirugía.
Fecha:___________
Tipo de cirugía:___________
Recientemente me lastimé o estuve enferma.
Fecha: ___________
Tipo de lesión o enfermedad:________
Recientemente tuve una infección de la vejiga (de las vías urinarias).
Fecha: ___________
_ Fumo.
_ Siento dolor o ardor al orinar.
_ A menudo siento muchas ganas de orinar de inmediato.
_ A veces siento la vejiga llena, aunque recién haya orinado.
_ Voy al baño a menudo, pero sale muy poca orina.
_ No salgo con amigos ni familiares porque me preocupa que se me escape algo de orina.
_ Lo primero que hago en sitios nuevos es ver dónde está el baño.
_ Me preocupa que me pongan en una residencia para la tercera edad debido a mis problemas de control de la vejiga.
Tengo o tuve estos problemas médicos: | |
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Fuente: niddk.nih.gov