A fin de prepararse para la cita con su médico, utilice esto espacios en blanco que correspondan a su caso. Esta información ayudará al médico a entender su problema de control de la vejiga.

Tomo estas medicinas recetadas:

medicina: ________________ dosis: _______________

medicina: ________________ dosis: _______________

medicina: ________________ dosis: _______________

Tomo estas medicinas de venta libre (como Tylenol, aspirina o Maalox):

medicina: ________________ dosis: _______________

medicina: ________________ dosis: _______________

medicina: ________________ dosis: _______________

Si usted toma más medicinas, haga una lista de ellas en una hoja aparte.

Empecé a tener problemas de vejiga:

_ en los últimos meses

_ hace 1 ó 2 años

_ hace ________ años

Número de hijos que he tenido:___________

Fechas:__________

Mi menstruación se ha retirado (menopausia).

Fechas:__________

Tuve una cirugía.

Fecha:___________

Tipo de cirugía:___________

Recientemente me lastimé o estuve enferma.

Fecha: ___________

Tipo de lesión o enfermedad:________

Recientemente tuve una infección de la vejiga (de las vías urinarias).

Fecha: ___________

_ Fumo.

_ Siento dolor o ardor al orinar.

_ A menudo siento muchas ganas de orinar de inmediato.

_ A veces siento la vejiga llena, aunque recién haya orinado.

_ Voy al baño a menudo, pero sale muy poca orina.

_ No salgo con amigos ni familiares porque me preocupa que se me escape algo de orina.

_ Lo primero que hago en sitios nuevos es ver dónde está el baño.

_ Me preocupa que me pongan en una residencia para la tercera edad debido a mis problemas de control de la vejiga.